El regreso del presidente electo Donald Trump a la Casa Blanca podría envalentonar a los republicanos que quieren debilitar o derogar la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). Sin embargo, la aplicación de cambios tan drásticos aún exigiría superar obstáculos políticos y de procedimiento.

Trump, que durante mucho tiempo se opuso a ACA, expresó durante la campaña su interés en modificar la ley de salud. Además, algunos legisladores republicanos de alto rango —que ahora tendrán el control tanto de la Cámara de Representantes como del Senado— han dicho que para ellos sería una prioridad renovar la histórica legislación de 2010, conocida como Obamacare. Afirman que es una ley demasiado cara y que representa una intromisión excesiva del Gobierno.

El futuro gobernante prepara el terreno para hacer cambios potencialmente sísmicos que podrían limitar la expansión de Medicaid, aumentar la tasa de personas sin seguro, debilitar las protecciones para los pacientes y elevar los costos de las primas para millones de personas.

“Los planes republicanos no dicen que vayan a derogar ACA, pero el conjunto de sus políticas podría equivaler a lo mismo o a algo peor”, dijo Sarah Lueck, vicepresidenta de política sanitaria del Center on Budget and Policy Priorities, un instituto de investigación y política. “Los cambios podrían sobrevenir a través de la legislación y de las regulaciones. Estamos alerta ante cualquier cosa porque sabemos que podrían adoptar muchas formas”.

En estos años, los republicanos del Congreso han votado docenas de veces intentando derogar la ley. No pudieron lograrlo en 2017, después que Trump se convirtiera en presidente, a pesar de que tenían la Casa Blanca y mayoría en ambas cámaras.

Esto ocurrió, en gran parte, porque algunos legisladores del GOP no quería apoyar una legislación que, explicaban, podía causar un aumento tan marcado en la tasa de personas sin seguro.

En esta oportunidad podría surgir una oposición similar a reformar la ley, especialmente porque las encuestas muestran que las protecciones que establece ACA son populares.

Aunque ni Trump ni sus aliados del Partido Republicano han dado detalles sobre lo que cambiarían, el presidente de la Cámara de Representantes, Mike Johnson, dijo en octubre que ACA necesita una “reforma profunda” y que esa política estaría en la agenda del partido.

Teóricamente, el Congreso podría cambiar ACA sin un solo voto demócrata, utilizando un proceso conocido como “reconciliación”. Sin embargo, como los republicanos controlan la Cámara de Representantes y el Senado por márgenes estrechos, sólo un puñado de votos en contra podría hundir ese esfuerzo.

Muchos de los objetivos más ambiciosos requerirían la intervención del Congreso. Algunos conservadores han pedido que se modifique la fórmula de financiamiento de Medicaid, el programa de seguro médico del gobierno federal y estatal para personas de bajos ingresos y con discapacidades.

La idea sería utilizar la reconciliación presupuestaria para convencer a los legisladores de que  aprueben una reducción de la parte de los recursos que paga el gobierno federal para la población cubierta por la expansión.  El grupo que se vería más afectado está compuesto en gran parte por adultos de ingresos más altos y adultos sin hijos, en lugar de los beneficiarios “tradicionales” de Medicaid, como las mujeres embarazadas, los niños y las personas con discapacidades.

Una iniciativa conservadora que permitiría que las personas utilicen los subsidios de ACA para comprar en el mercado planes de salud que no cumplen con la ley, probablemente necesitaría de la aprobación del Congreso.

Esto podría provocar que las personas más saludables utilicen los subsidios para comprar planes más baratos y limitados, lo que aumentaría las primas para los consumidores de mayor edad y más enfermos, que necesitan una cobertura más completa.

“Es algo parecido a un plan de derogación de ACA”, dijo Cynthia Cox, vicepresidenta y directora del programa de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio en KFF. “Es una derogación con otro nombre”.

“Trump hará lo que crea que puede hacer sin consecuencias”, dijo Chris Edelson, profesor adjunto de Gobierno en American University. “Si quiere hacer algo, simplemente lo hará”.

Los republicanos tienen otra opción para debilitar ACA. Pueden simplemente no hacer nada.

Los subsidios temporales y mejorados que reducen los costos de las primas —y que contribuyeron a alcanzar la tasa de personas sin seguro más baja de la historia del país— expirarán a finales del próximo año si el Congreso no actúa. Según datos de KFF, en promedio, las primas se duplicarían o más para los consumidores subvencionados en 12 estados que se inscribieron a través del mercado federal de ACA.

Esto significaría que menos personas podrían permitirse esta cobertura. Y aunque es probable que aumente el número de personas cubiertas por planes ofrecidos por empresas, según estimaciones federales se proyecta que habrá 1.7 millones más de personas sin seguro cada año entre 2024 y 2033.

Muchos de los estados que se verían más afectados, incluidos Texas y Florida, están representados en el Congreso por republicanos, lo que podría hacer que algunos legisladores no estén convencidos de permitir que los subsidios caduquen.

La administración Trump también podría optar por dejar de defender la ley contra las demandas que buscan modificar algunas de sus partes esenciales.

Uno de los casos más notables cuestiona el requisito de ACA de que las aseguradoras cubran algunos servicios preventivos, como las pruebas gratuitas de detección del cáncer y el asesoramiento sobre el consumo de alcohol. En la actualidad, unas 150 millones de personas se benefician de este requisito de cobertura.

Si el Departamento de Justicia retirara su petición después que Trump asuma el cargo, los demandantes no estarían obligados a cumplir con el requisito de cobertura, lo que podría inspirar desafíos similares con implicaciones más amplias. Según Zachary Baron, director del Centro de Política Sanitaria y Derecho de la Universidad de Georgetown, una sentencia reciente deja la puerta abierta a que otras empresas y aseguradoras presenten recursos judiciales en busca de la misma reparación.

Mientras tanto, Trump podría iniciar cambios desde su primer día en el Despacho Oval a través de órdenes ejecutivas, que son directivas que no pasan por las aprobaciones del Congreso, y que tienen fuerza de ley.

“Las primeras órdenes ejecutivas nos darán una idea de las políticas que la administración planea seguir”, dijo Allison Orris, investigadora principal del Centro de Prioridades Presupuestarias y Políticas. “Las señales tempranas a través de órdenes ejecutivas enviarán un mensaje sobre qué tipo de orientación, regulaciones y políticas podrían venir después”.

De hecho, Trump se basó en gran medida en estas órdenes ejecutivas durante su mandato anterior. Una orden de octubre de 2017 ordenó a las agencias federales que comenzaran a modificar ACA y, como resultado, aumentó el acceso de los usuarios a planes de salud que no cumplían con la ley.

Al principio de su nuevo mandato, Trump podría emitir órdenes similares, utilizándolas para iniciar el proceso de cambios obligatorios a la ley, como por ejemplo con una supervisión más estricta para prevenir fraudes.

La administración podría tomar desde el principio otras medidas que vayan en contra de ACA, como recortar los fondos federales destinados a la divulgación y asistencia para inscribirse en estos planes. Estas acciones ya disminuyeron la inscripción durante la administración anterior de Trump.

El nuevo presidente también podría utilizar regulaciones para implementar otras propuestas conservadoras, como aumentar el acceso a planes de salud que no cumplan con las protecciones al consumidor que tiene ACA.

La administración Biden revirtió los esfuerzos de Trump para ampliar los llamados “planes de salud de corto plazo”, y los calificó como “seguros basura” porque pueden no cubrir ciertos beneficios y, también, negar la cobertura a personas con problemas de salud preexistentes.

Se espera que la administración de Trump utilice regulaciones para deshacer la decisión de Biden, permitiendo que los consumidores mantengan y renueven estos planes de corto plazo por períodos mucho más largos.

Sin embargo, redactar regulaciones se ha vuelto mucho más difícil debido a un fallo de la Corte Suprema que establece que los tribunales federales ya no están obligados a respaldar automáticamente las decisiones de las agencias federales cuando se cuestiona su autoridad legal. Como resultado, cualquier nueva regla emitida por el HHS durante una administración de Trump podría enfrentar más intentos de bloqueo en los tribunales.

Algunas personas con planes de ACA cuentan que están preocupadas. Dylan Reed, un pequeño empresario de 43 años, de Loveland, Colorado, recuerda los días anteriores a la existencia de ACA y no quiere volver a una época en la que era difícil conseguir seguro de salud, y también pagarlo.

Además del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y ansiedad, Reed padece de esclerodermia, una enfermedad autoinmune asociada con dolores de las articulaciones y entumecimiento en las extremidades. Incluso con su plan de ACA, calcula que paga alrededor de $1,000 al mes solo en medicamentos.

Le preocupa que, sin las protecciones de ACA, le resulte difícil encontrar cobertura debido a sus enfermedades preexistentes.

“Definitivamente es un pensamiento aterrador”, confiesa Reed. “Probablemente sobreviviría, pero con mucho dolor”.